介護認定の決定⑩

介護認定の調査があり、判定されて介護認定が決定します。

介護認定が出るまではなぜか、ドキドキします。

どういった流れで介護認定の決定がされ、決定の意味を解説したいと思います。

POINT

  • 介護認定は誰に通知されるのか
  • 要介護状態に該当したら
  • 要介護状態に該当しなかったら
  • みなし認定とは
  • 認定の有効期間の原則とは
  • 更新認定の申請時期
  • 認定の効力はいつからなのか
  • 要介護状態区分変更の認定の条件
  • 認定の取り消しとは
  • 住所移転時の認定はどうなるのか
  • 要介護認定等の広域的実施とその目的とは

認定の決定と通知

市町村で決定された結果は、申請者に通知

要介護状態に該当

被保険者証に要介護区分と介護認定審査会の意見を記載し、被保険者に返還

要介護状態に非該当

要介護状態に該当しない理由を通知し、被保険者証を返還

介護認定審査会の意見とは、審査・判定時に必要があるとして市町村に述べる意見です。

  • 要介護状態の悪化防止に必要な療養(介護保険給付を限定する→被保険者は市町村に対して介護保険給付の変更の申請をすることができる)
  • サービスの利用について被保険者が留意する事項

みなし認定

みなし認定

認定の有効期間

分類原則有効期間設定可能期間
新規認定6か月3~12か月
区分変更認定6か月3~12か月
更新認定12か月3~12か月
認定の有効期間

市町村が介護認定審査会の意見に基づき、とくに必要と認められる場合は、月を単位に設定可能な範囲で定めることができる。

更新認定は、原則、有効期間が満了する日の60日前から申請することができます。

認定の効力

認定の効力
償還払い

ひとまず費用の全額を支払い、後日、現金で償還(払い戻し)が行われる方法。

介護保険の場合は、給付相当額にあたる費用の9割(8割・7割)が払い戻される。

要介護状態区分の変更の認定

要介護認定の有効期間の間に、要介護状態が大きく変化した時は、要介護状態区分の変更の認定申請をすることができる。

申請手続きは新規の申請の時と同じです。

被保険者の介護の必要の程度が低下し、要介護状態区分の変更に該当すると認められる場合、認定の有効期間の満了前であっても職権で要介護状態区分の変更をすることができる。

認定の取り消し

市町村は、要介護認定を受けた被保険者が、要介護者に該当しなくなった時、正当な理由がなく認定調査等に応じない時や診断命令に従わない時、認定を取り消すことができる。

住所移転時の認定

要介護・要支援認定を受けた被保険者が住所を移転して、保険者である市町村が変更となった場合、移転先の市町村で改めて認定を受ける必要がある。

改めて認定を受ける場合、移転前の市町村の認定書類に基づき認定を受けることができる。

被保険者は、移転前市町村から書類の交付を受け、書類を添えて移転後の市町村に認定の申請を行います。

要介護認定等の広域的実施

  • 複数の市町村による介護認定審査会の共同設置
  • 都道府県や他の市町村への審査・判定業務の委託
  • 広域連合・一部事務組合の活用
広域的実施の目的
  • 介護認定審査会委員の確保
  • 近隣市町村での公平な判定
  • 認定事務の効率化

SUMMARY

介護認定の通知は申請者に通知され本人が申請者でなければ本人には通知されない。

みなし認定は、要介護でなくても要支援になり要支援より重い要介護になったら要介護で認定されます。

認定の有効期間に原則はありますが、設定可能期間いっぱいで認定の有効期間が設定されることが多いです。

年齢が90歳以上の方なら状態の悪化が早いので1年が多いですが、お元気だと90歳でも3年の有効期間が設定されることがあります。

認定の効力で気をつけないといけないのは、効力が申請日にさかのぼるということです。

介護報酬もさかのぼるのでレセプト請求も考えてしないと返戻になることがあります。

認定の取り消しは認定調査と同じ理由なので覚えやすいです。

住所移転時の認定は、住所地特例の規定を考慮に入れた方がいいです。

市町村は、大きな所だけではないので要介護認定等の広域的実施が必要です。

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