国民健康保険団体連合会と審査請求⑳

ケアマネージャーを目指す柔道整復師、機能訓練指導員のoasisです。

介護報酬の支払いを実質的に行っているのが国保連です。

レセプトの提出も国保連です。

国保連の仕組みを理解していきましょう。

ポイント

  • 国民健康保険団体連合会が行う介護保険関連業務
  • 審査請求の手続き
  • 介護保険審査会の仕組み

国民健康保険団体連合会

国民健康保険団体連合会は、国民健康保険の保険者が共同で都道府県単位に設置した機関で、国民健康保険にかかる診療報酬の審査・支払いを行っています。

国保連の介護保険関連業務
  • 介護報酬の審査・支払い(市町村からの委託)
  • 介護予防・日常生活支援総合事業に要する費用の審査・支払い(市町村からの委託)
  • 介護保険制度の苦情処理等
  • 第三者行為求償事務(第三者行為による保険給付に関し、市町村の委託を受けて行う第三者に対する損害賠償金の徴収・収納)
  • 介護サービスの提供事業や介護保険施設の運営
  • 介護保険事業の円滑な運営に資する事業
介護給付費等審査委員会

国保連には、介護給付費請求書、介護予防・日常生活支援総合事業費請求書の審査を行う機関

介護給付費等審査委員会

国保連が行う介護保険の苦情処理業務は、サービスについての利用者からの原則は書面で、必要に応じて口頭で苦情を受け付け、事実関係の調査を行い、改善の必要が認められる場合はサービス提供事業者や施設に対して指導・助言を行うものです。

審査請求の手続き

  • 保険給付に関する処分(被保険者証の交付請求に関する処分、認定に関する処分を含む)に審査請求ができる
  • 保険料その他介護保険法の規定による徴収金に関する処分(財政安定化基金拠出金、介護給付費・地域支援事業支援納付金およびその納付金を医療保険者が滞納した場合の延滞金に関する処分を除く)に審査請求ができる
  • 審査請求前置(不服申し立てで、訴訟を提起する場合は審査請求を行ったあと、その裁決を経てからでないと行うことが出来ない)
  • 審査請求は都道府県に設置された介護保険審査会あてに行います。
  • 審査請求書、理由書、市町村の決定通知書(認定決定通知書、保険料納付通知書等)を介護保険審査会に提出します。市町村を通じて提出することもできます。
  • 審査請求ができるのは、処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内
審査請求の流れ

介護保険審査会

介護保険審査会は、都道府県ごとに1つ設置され、知事の付属機関となります。知事の指揮監督を受けない独立性をもちます。

構成被保険者を代表する委員3人、市町村を代表する委員3人、公益を代表する委員3人以上で構成する(委員は都道府県知事が任命)
公益代表委員の数は政令で定める基準に従い、都道府県条例で定められる
委員の任期・義務等公益代表委員のうちから会長を選任する
委員は非常勤で任期は3年
特別職に属する地方公務員となり、守秘義務がある
介護保険審査会の委員
  • 審査を行うにあたっては、審査会が指名した委員で合議体をつくり、そこで各審査を取り扱います。
  • 要介護認定等にかかわる審査は、公益代表委員からなる合議体
  • 要介護認定等以外の審査は、会長を含む公益代表委員、被保険者代表委員、市町村代表委員各3名からなる合議体
  • 必要に応じて、都道府県知事は介護保険審査会に保健・医療・福祉の学識経験者を専門調査員として任命・設置することができます。専門調査委員は、委員と同様に非常勤の特別職公務員となります。

まとめ

  • 国保連は、介護報酬や医療報酬の審査・支払いを行う
  • 国保連は、介護保険制度の苦情処理を行う
  • 国保連は、保険者である市町村から委託されて業務を行う
  • 介護保険審査会は都道府県に1つ、知事の付属機関
  • 審査請求できるのは保険給付に関する処分、保険料その他介護保険法の規定による徴収金に関する処分(財政安定化拠出金、介護給付費・地域支援事業支援納付金およびその納付金を医療保険者が滞納した場合の延滞金に関する処分を除く)

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