介護のターミナルケア㊱

ケアマネージャーを目指す柔道整復師、機能訓練指導員のoasisです。

ターミナルケアは、施設系に多いケアです。

実際、高齢で徐々に活動が減ってきて無くなる方がいらっしゃいます。

ご本人も家族も延命治療を望まず、安らかに送り出せるようなケアを望みます。

ターミナルケアの概念は、介護職には必要だと思います。

ターミナルケアの基本

終末期(ターミナル期)とは、一般に間近に迫り回復の見込みのない時期をいいます。

  • 積極的な治療や延命的な治療より痛みの緩和に重点を置いた治療が選択される
  • その人らしい生活を最後まで支え心身の苦痛を緩和する支援を行います
在宅でのターミナルケアの条件
  • 利用者が治療ではなく安楽をもたらすケアを望んでいる
  • 身体的症状のコントロールが行える(24時間のケア体制、十分な痛みの緩和)
  • チームケアが行える(医療と介護の連携、家族やボランティア等の協力)
  • 家族へのケアが行える
  • 緊急時の入院施設の確保

ターミナルケアをエンド・オブ・ライフケアと呼ぶ考え方が提唱されている。

ターミナルケアの実際

意思の尊重

どのような最後を迎えたいか、医療や介護に何を望むのかは本人の意思を尊重します。できれば、意識清明のうちにリビングウィル(生前の意思)を確認します。

アドバンス・ケア・プランニング(ACP)

人生の最終段階において自らが望む医療・ケアについて医療・ケアチーム等と話し合い、共有するための取組み

コンセンサス・ベースド・アプローチ

リビングウィルの確認ができなかった場合には、長く利用者と接してきた家族、医療職、介護福祉職、介護支援専門員などがそれぞれの情報を共有して話し合い、利用者本人の意思を推測して、関係者の相違に基づいて方針をまとめていく

死に至る時期の兆候とケア

数週間~1週間前数日前48時間前~直前
食事かなり減少
錠剤の飲み込み不可
1回に少量の水と食べ物口を湿らす程度
意識一日中うとうとする意識がもうろうとする反応がほぼない
呼吸息切れ、息苦しさリズム変化・死前喘鳴肩や顎を動かす呼吸
下顎呼吸
その他徐々に血圧低下
脈が速くなる
尿量現象
尿が濃くなる
チアノーゼの出現
体温低下・脈がふれない
死に至る時期の兆候
死前喘鳴

痰がからんで、「ヒューヒュー」「ゼーゼー」といった気管支の中を空気が出入りする音のこと。首を横にすることで軽減する場合もある。

  • せん妄がみられる
  • 混乱がひどく興奮
  • 普段通りに接し、安心感を与える
  • 聴覚は最後まで残ると言われるので、反応が無くなっても声かけをする
  • 呼吸の苦しさは姿勢の調整や医師の指示で酸素を使用する
  • 必要ならば喀痰吸引を実施
  • 呼吸停止の状態で医師がいなければ連絡する
  • 呼吸停止の状態で救急車を要請してしまうと救急隊が死亡を確認して警察に通報し、警察による病死の確認という流れになる

家族への支援

在宅でのターミナルケアを選択した家族へは、市への理解を深めるための支援を行う。

  • 身体的変化の兆候、看取りの方法、死の受容について適切な段階で伝える
  • 家族の不安や悲しみを理解し傾聴する

グリーフケア

グリーフケア(悲嘆へのケア)とは、利用者が亡くなったあとの遺族の悲嘆への配慮や対応

遺族の中には、うつなどの症状がみられる場合があり生前の利用者の思い出を語り合うなど、利用者の死を受容できるように遺族の寛恕を受け止め寄り添うことが大切です。

死亡診断

  • 死亡診断を行えるのは医師・歯科医師のみ
  • 医師が立ち会っていない場合は、最後の診察から24時間以内であれば、診察をせずに死亡診断書を交付することができる
  • 最後の診察から24時間以上の場合は、診察して死亡診断書を交付
  • 診察していない患者、死亡原因を診察している疾患でない場合は、死亡診断書に代えて、死体検案書を発行
  • 死亡診断書に記載する死亡時刻は、死亡確認時刻ではなく、死体検案によってできるだけ死亡時刻を推定し記入
  • 死体検案書を発行できるのは医師のみ、歯科医師は発行できない

まとめ

  • 心疾患などの慢性疾患をお持ちの方は、寝たきりになりターミナルケアの対象となる
  • 積極的な治療はせずに過ごされることが多い
  • 精神的に死に向かっている方が多く精神的なケアが必要
  • 急変があった場合は、医師や訪問看護に連絡する
  • 弱ってくると食事量や排尿量が減少する
  • 呼吸停止の状態がみられたら利用者には触れずに医師に連絡する
  • 利用者を亡くされた家族の悲嘆は大きい

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